Tên cơ sở: ĐẠI LÍ VẬT TƯ NÔNG NGHIỆP PHÚ HUỆ 

2. Họ và tên chủ cơ sở hoặc người đại diện hợp pháp: Nguyễn Thị Huệ;

3. Địa chỉ: Khóm 5, đường Lê Duẩn, TT Hồ Xá, huyện Vĩnh Linh, tỉnh Quảng Trị;

4. Số điện thoại liên hệ: 0974020106;

5. Giấy tờ pháp lý cá nhân: Chứng minh nhân dân/ căn cước công dân: 045161004930; ngày cấp 06/01/2021; cơ quan cấp: Cục trưởng Cục Cảnh sát QLHC về TTXH;

6. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/ Hộ kinh doanh cá thể: số GCN đăng ký Hộ Kinh doanh số 30C0001431 do Phòng Tài Chính- Kế Hoạch huyện Vĩnh Linh cấp ngày 08 tháng 4 năm 2019 (đính kèm).